Saúde bucal do paciente com hanseníase

A entrevista com Dra. Maria Renata Sales Nogueira, especialista em Patologia Bucal, apresenta informações relevantes sobre a saúde oral dos hansenianos.

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Agosto 2015 Edição do Mês
Maria Renata Sales Nogueira

Cirurgiã-dentista. Mestre e Doutora em Odontologia - com área de concentração em Patologia Bucal. Pesquisadora de Nível IV e Responsável pelo Ambulatório de Estomatologia do Instituto Lauro de Souza Lima, Secretaria de Estado da Saúde - SP. Áreas de pesquisa: estudos laboratoriais em hanseníase, hanseníase experimental, resposta imune a infecções e tumores, doenças mucocutâneas.


O último levantamento realizado pela Organização Mundial de Saúde aponta que o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de países com o maior número de casos de hanseníase.

 

Por: Vanessa Navarro

 

Odonto Magazine - O que o cirurgião-dentista precisa saber sobre essa doença crônica, infectocontagiosa que atinge pele e nervos periféricos, podendo levar a sérias incapacidades físicas?
Maria Renata Sales Nogueira - Inicialmente, é fundamental que o cirurgião-dentista se conscientize do fato da hanseníase ser uma doença endêmica no Brasil, de notificação compulsória, curável e que apresenta manifestações bucais em aproximadamente 60% dos casos. Em alguns âmbitos da Odontologia, o modelo de atenção ainda é individualizado, com valorização de especialidades, alta tecnologia e elitismo. Entretanto, a realidade cultural e socioeconômica do país aponta para a necessidade de qualificação do cirurgião-dentista com um perfil ajustado a essa realidade. O agente etiológico da hanseníase é o Mycobacterium leprae (M. leprae), bacilo intracelular obrigatório com tropismo pelo sistema nervoso periférico, onde infecta as células de Schwann de ramos nervosos e, eventualmente, células endoteliais, gerando lesões cutâneas polimórficas, compostas por infiltrado granulomatoso variável de acordo com a forma clínica da doença.
A hanseníase apresenta características clínicas e imunopatológicas espectrais. Ridley e Jopling propuseram, na década de 1960, um esquema classificatório da doença variável conforme suas características histopatológicas, que incluía duas formas polares: tuberculoide e virchowiana, e um grupo dimorfo subdividido em três: dimorfo-tuberculoide, dimorfo-dimorfo e dimorfo virchowiano.
Duas décadas depois, a Organização Mundial de Saúde (OMS) dividiu, para fins operacionais, os pacientes hansenianos em dois grupos: paucibacilares e multibacilares, permitindo a utilização de dois diferentes algoritmos de tratamento pela poliquimioterapia (PQT), composta por combinações de drogas, dapsona, rifampicina e clofazimina. Esses esquemas classificatórios e terapêuticos ainda são adotados, contribuindo, eficientemente, para o controle da doença em muitos países. No curso da hanseníase, os pacientes podem desenvolver fenômenos inflamatórios agudos denominados reações hansênicas. Os episódios reacionais ocorrem antes, durante ou após a instituição da PQT e apresentam dois padrões patogênicos: reação tipo 1 e 2. A reação tipo 1, ou reação reversa, é mais frequente nos pacientes dimorfos, nos quais há elevação transitória da imunidade celular, induzindo hipersensibilidade tardia aos antígenos bacilares. A reação tipo 2, ou eritema nodoso hansênico, ocorre em pacientes dimorfo-virchowianos e virchowianos polares, nos quais se observa resposta imune celular deficiente e produção de anticorpos em altas concentrações com formação de imunocomplexos. Acredita-se que exista uma gama de fatores capazes de desencadear surtos reacionais, entre eles, a anemia, o estresse emocional ou físico, alterações hormonais e infecções de natureza odontogênica.

 

Odonto Magazine - Qual é o atual panorama da hanseníase no Brasil e no mundo?
Maria Renata Sales Nogueira - Segundo a Organização Mundial de Saúde, em sua última atualização global sobre a hanseníase, ao final de 2013, 215.656 novos casos foram relatados em 103 países ao redor do mundo, entre os quais 206.107 casos novos foram identificados em 14 principais países endêmicos, compreendendo 96% de todos os casos globalmente detectados.
Os países com maior número de casos novos foram Índia com 126.913 casos, seguida do Brasil, com 31.044 casos e Indonésia, com 16.856. Desses 31.044 casos em nosso país, 13.942 pacientes eram mulheres. A hanseníase acomete pessoas de ambos os gêneros, porém, os homens são mais afetados, apresentando formas mais  graves da doença e sofrendo mais deformidades. Segundo dados do Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde/Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação (MS/SVS/CGHDE-Sinan), durante o triênio 2011-2013, as áreas de maior risco de adoecimento concentraram-se em municípios localizados na região Central, Norte e Nordeste do país, principalmente nos estados do Mato Grosso, Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Rondônia e Bahia. O número total de casos nesses estados representou, até o final de 2013, 44% de todos os casos novos do país. O controle da hanseníase no Brasil depende de um conjunto de fatores, que incluem a efetiva vigilância epidemiológica, a priorização de práticas integrais à saúde e a diminuição do estigma social. A vigilância epidemiológica proporciona conhecimento e detecção de fatores condicionantes de saúde individual ou coletiva, adotando medidas de prevenção e controle da hanseníase e seus agravos. Juntamente com a vigilância epidemiológica, ações de educação em saúde são fundamentais à divulgação sobre a hanseníase e devem ser dirigidas à população em geral, aos formadores de opinião e profissionais de saúde. É importante que, no contexto da educação em saúde, esteja a inclusão da hanseníase nos currículos acadêmicos, abarcando aqueles que compõem os cursos de Odontologia em todo o país.

 

Odonto Magazine – Quais são as manifestações bucais mais frequentes relacionadas à hanseníase?
Maria Renata Sales Nogueira - As lesões hansênicas, quando ocorrem na cavidade bucal, evoluem de forma insidiosa e assintomática, formando nódulos eritematosos ou amarelados, geralmente múltiplos, principalmente no palato duro. Os dois terços anteriores da língua podem demonstrar atrofia papilar e áreas nodulares infiltradas. Complicações locais, como úlceras e perfurações nasopalatinas, eventualmente, estabelecem-se em decorrência das reações hansênicas. Em casos extremos, o comprometimento da úvula leva à destruição completa da estrutura.
As lesões reacionais apresentam características histopatológicas e baciloscópicas semelhantes àquelas observadas na pele e o tratamento sistêmico desses episódios permite sua regressão.
A terapêutica local das lesões bucais evita que as mesmas se estendam, com sequelas capazes de interferir definitivamente na qualidade de vida dos pacientes. O comprometimento dos ossos maxilares e nervos faciais, juntamente com a infecção das mucosas da nasofaringe e orofaringe, resultam em importantes sequelas aos pacientes com hanseníase, tanto cosméticas quanto sociais. O envolvimento da inervação facial se manifesta principalmente pelo dano motor de ramos dos nervos trigêmeo e facial. Houve, após a PQT, um declínio na necessidade de reconstrução cirúrgica das deformidades faciais de origem neuromotora devido à melhoria no padrão dos programas de controle da hanseníase em áreas endêmicas. Alterações na espinha nasal anterior, palato duro, processo alveolar e dentes incisivos superiores ocorrem com maior evidência em pacientes virchowianos, e são diretamente proporcionais à duração da doença e à eventual falta de tratamento adequado. Estudos prévios revelam que o início e a continuidade da PQT protegem os pacientes hansenianos contra o avanço da reabsorção óssea nasal e palatina, embora episódios reacionais possam intensificar a indução à osteoclasia.
A patogênese das deformidades maxilares hansênicas pode ser considerada multifatorial, incluindo alterações ósseas reacionais, os efeitos do processo inflamatório crônico no tecido conjuntivo adjacente, a perda de estímulos neurotróficos e o envolvimento do nervo nasopalatino.

 

Odonto Magazine - Como o dentista pode orientar o hanseniano e a família na questão dos cuidados bucais?
Maria Renata Sales Nogueira - Em relação aos cuidados odontológicos, as orientações aos pacientes com hanseníase e familiares é basicamente a mesma para qualquer outro paciente, no sentido de prevenção de doença periodontal e cáries. Do mesmo modo que a população em geral, os indivíduos com hanseníase apresentam índices elevados de cárie e doença periodontal. A cárie dentária e a doença periodontal são infecções odontogênicas comuns, qualificadas como problemas de saúde pública em nosso país. As periapicopatias inflamatórias também compõem infecções de origem odontogênica e podem ser foco de agravamento das reações hansênicas, devido à produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias. Quanto à prevenção do desenvolvimento de lesões hansênicas bucais, o paciente deve ser informado sobre o possível surgimento de lesões mucosas na vigência de surtos reacionais e orientado a retornar, o mais breve possível, ao cirurgião-dentista para tratamento local e prevenção de infecções secundárias. O tratamento sistêmico das reações hansênicas tende a contribuir para a regressão dessas lesões, sendo prescrito pelos profissionais de saúde de centros de referência, geralmente, dermatologistas. A comunicação entre o cirurgiãodentista e o médico responsável pelo paciente, nesses centros, é fundamental.

 

Odonto Magazine – Hoje, o Brasil ocupa o segundo lugar em número de casos da doença no mundo. Como o cirurgião-dentista pode colaborar para reverter essa triste realidade?
Maria Renata Sales Nogueira - O cirurgião-dentista pode e deve colaborar com ação de prevenção e controle da doença, participando de campanhas de educação em saúde e conhecendo seu papel nas ações de vigilância epidemiológica e nos programas de atenção à saúde da população. A Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação - CGDE, criada em 2011, programou estratégias com metas para eliminação da hanseníase, entre elas alcançar prevalência de menos de um caso para 10.000 habitantes, alcançar e manter o percentual de 90% de cura entre casos novos de hanseníase, aumentar a cobertura de exames de contatos intradomiciliares para ≥80%, e reduzir em 26,9% o coeficiente de detecção de casos novos em menores de 15 anos (MS/SVS/CGHDE-Sinan).
Uma das ações recentes do Ministério da Saúde (MS) em relação à hanseníase foi promover, em março de 2013, o início da “Campanha Nacional de Hanseníase e Geohelmintiases”, com o objetivo de reduzir a carga parasitária de geohelmíntos em escolares do ensino público fundamental e identificar casos suspeitos de hanseníase. A campanha tem como público-alvo 9.300.000 estudantes na faixa etária de cinco a 14 anos, em aproximadamente 38.000 escolas, nos 720 municípios prioritários.
Nesta ação, todos profissionais de saúde do SUS, em especial os Agentes Comunitários de Saúde, os profissionais da Estratégia de Saúde da Família e as Unidades de Saúde Pública, concentram esforços para quimioprofilaxia das geohelmintíases e identificação de casos suspeitos de hanseníase.
É válido lembrar que as Equipes de Saúde Bucal (ESB) fazem parte das Unidades de Saúde da Família do Sistema Único de Saúde (SUS), desde 2007.

 

Odonto Magazine – Existe algum tipo de capacitação e/ou treinamento para o cirurgião-dentista responsável pelo tratamento bucal de pessoas portadoras da hanseníase?
Maria Renata Sales Nogueira - Não há capacitação específica para o cirurgião-dentista no que diz respeito ao tratamento da hanseníase.
Existem sim, cursos de treinamento aos profissionais das várias áreas da saúde, sobre todos os aspectos que constituem essa enfermidade.
O Instituto Lauro de Souza Lima, Unidade da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, situado em Bauru-SP, é um dos centros nacionais de referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase e demais dermatoses, que promove cursos desse tipo - Curso de Educação em Hanseníase; Curso de Hansenologia; Curso de Noções Básicas de Hansenologia e Prevenção de Incapacidades; Curso de Reabilitação em Hanseníase. Informações detalhadas podem ser obtidas em http://www.ilsl.br/cursos/cursos.htm.

 

Odonto Magazine – Os profissionais de saúde bucal contam com um protocolo de atendimento odontológico determinado por autoridades em saúde bucal para os pacientes portadores da hanseníase?
Maria Renata Sales Nogueira - Os protocolos, em geral, são adaptações dos mesmos utilizados para pacientes não portadores de hanseníase. No entanto, algumas publicações podem servir como referência aos cirurgiões-dentistas, como a de Bella Dave e Raman Bedi, do Centre for International Child Oral Health, de Londres, em 2013. Segundo os autores, no atendimento odontológico aos pacientes com hanseníase, o cirurgião-dentista deve estar ciente da possibilidade de queixas iniciais, como dor, causada pelo comprometimento neural periférico da região facial.
O histórico dos pacientes pode, ainda, revelar dificuldades quanto à higienização bucal. O regime terapêutico (PQT paucibacilar ou multibacilar) pelo qual o paciente foi ou está sendo submetido deve ser registrado, bem como características clínicas extrabucais, incluindo sinais e sintomas cutâneos na região de cabeça e pescoço, além de deformidades/incapacidades nas mãos, que possam levar à dificuldade de manutenção da higiene bucal. Na mucosa, deve-se pesquisar, principalmente a presença de úlceras. Como em qualquer exame de rotina, os padrões de higienização dentária devem ser avaliados e mapeados. Testes especiais, como avaliação de sensibilidade neural também podem ser realizados, se possível. O contato com o médico especialista é importante. Orientações aos pacientes devem incluir adaptação de procedimentos de higiene bucal, de acordo com o nível de restrição motora dos mesmos. A configuração de utilização de EPIs é a mesma adotada para o atendimento de pacientes sem a enfermidade. A hanseníase tem baixa, desse modo, para que haja maior risco de desenvolvimento da doença, é necessário contato íntimo e prolongado com indivíduos com alta carga bacilar, além da susceptibilidade genética e de condições sanitárias insatisfatórias. Essas são algumas das razões pelas quais os indivíduos infectados são, predominantemente, contatos intradomiciliares de pacientes com hanseníase. Relatos de profissionais de saúde que contraíram a doença de seus pacientes são raríssimos.

 

Odonto Magazine - O tratamento específico da hanseníase, recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS e preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil é a poliquimioterapia – PQT, uma associação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, na apresentação de blíster. O tratamento indicado pode, de alguma maneira, interferir na saúde bucal do paciente?
Maria Renata Sales Nogueira - Os efeitos adversos mais frequentes em pacientes com hanseníase submetidos à PQT estão diretamente relacionados às drogas que a compõem. A dapsona pode provocar gastrite e anemia hemolítica, seguidas por cefaleia, astenia, metahemoglobinemia, insônia e dermatite esfoliativa. O efeito adverso mais frequente da clofazimina é a ictiose, além de ardência nos olhos. A rifampicina pode acarretar febre, cólica renal, enjoo, dermatite alérgica e diarreia. Esses efeitos são variáveis individualmente e estão entre as causas do abandono do tratamento. Embora pouco relatada, ou valorizada, a xerostomia parece ser comum entre os pacientes em tratamento. Uma consequência da xerostomia pode ser o desenvolvimento de candidose crônica. Ambas as condições devem ser controladas pelo cirurgião-dentista durante o período de instituição da PQT.

 

Odonto Magazine – Como o cirurgião-dentista deve agir para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde?
Maria Renata Sales Nogueira - Como já mencionado anteriormente, o envolvimento do cirurgião-dentista em equipes multidisciplinares e a participação em programas de educação em saúde são fundamentais para o controle da doença e manutenção da qualidade de vida dos pacientes com hanseníase; ações estas dependentes de iniciativas tanto individuais, quanto institucionais.

 

Odonto Magazine – O portador de hanseníase pode sofrer algum tipo de preconceito, que ainda persiste em função da escassez na divulgação de informações acerca da doença e seus agravos. Como o profissional de saúde bucal deve agir para auxiliar na qualidade de vida do paciente com a doença?
Maria Renata Sales Nogueira - Na história da saúde pública brasileira, no que diz respeito à hanseníase, desde 1933, campanhas têm sido promovidas, continuamente. Talvez, o desinteresse de esferas individuais e institucionais específicas tenha permitido que informações sobre hanseníase venham a ser consideradas insuficientes. O desafio do controle da hanseníase não está somente na divulgação, mas em fatores que envolvem as próprias características da doença, como período de incubação prolongado do M. leprae (média de dois a cinco anos) e a multiplicidade de características clínicas, desdobrando-se em um leque de diagnósticos diferenciais e dificultando a detecção precoce, bem como restrições quanto à adesão, ao longo tratamento, por parte de alguns pacientes. Esses são apenas alguns dos exemplos que tornam a hanseníase um desafio na saúde pública do Brasil.
A estigmatização do portador de hanseníase existe, sem dúvida, porém, parece estar mais atrelada à mitologia milenar que permeia o inconsciente coletivo, do que propriamente à ausência de iniciativas públicas. Qualquer cirurgião-dentista como profissional de saúde responsável, vivendo em um país endêmico, deveria se interessar em se preparar para esclarecer seus pacientes sobre o que é a hanseníase, dirimindo preconceitos e angustias derivadas da falta de conhecimento.

 

Odonto Magazine - O Estado do Tocantins apresentou, no início deste ano, um caso de hanseníase em criança. Os cirurgiões-dentistas brasileiros, independentemente da especialidade, estão preparados para diagnosticar e encaminhar as pessoas portadoras deste mal ao devido tratamento?
Maria Renata Sales Nogueira - Embora a maior prevalência de casos encontre-se na faixa etária de 20 a 50 anos de idade, a hanseníase na infância é detectada no Brasil desde antes de 2013, ano em que foram diagnosticados no país, segundo a OMS, 2.418 casos novos em crianças e adolescentes menores de 15 anos, revelando a precocidade da exposição ao agente etiológico e o maior nível de endemicidade em algumas regiões. Esse panorama epidemiológico revela a persistência na transmissão do bacilo e as dificuldades dos programas de saúde para o controle da doença em alguns estados.
A maior parte dos casos nessa faixa etária, apresenta-se entre as formas clínicas paucibacilares. Se o diagnóstico e tratamento forem bem conduzidos, a tendência é a cura da doença, sem sequelas. Quanto à capacidade dos cirurgiões-dentistas brasileiros em diagnosticar e encaminhar adequadamente cidadãos portadores de hanseníase, um exemplo a ser citado é o estudo realizado por Denise Cortela e Eliane Ignotti, entre 2001 e 2006, na Universidade Federal do Matogrosso, visando conhecer a participação do cirurgião-dentista na suspeita diagnóstica de casos novos de hanseníase no município de Cáceres, Mato Grosso. Alguns dos resultados indicaram que a probabilidade de um cirurgião-dentista com tempo de exercício profissional maior do que cinco anos realizar hipótese de diagnóstico e encaminhamento de casos de hanseníase, é quatro vezes maior do que aquela observada entre cirurgiões-dentistas com igual ou menor tempo exercício. Observaram ainda que, 65% entre 50 pacientes hansenianos com lesões em face e membros superiores se consultaram com algum cirurgião-dentista, e desses, apenas dois casos foram percebidos pelos profissionais.
As autoras do estudo concluíram que portadores de hanseníase com lesões em áreas visíveis podem passar despercebidos pelo atendimento odontológico, e consideram que os cirurgiões-dentistas vêm participando, timidamente, no encaminhamento de casos suspeitos.

 

Referências

1. Cortela DCB;Ignotti E. A hanseníase e o cirurgião-dentista: a integralidade na atenção ao portador da doença. Hansen Int. 2009; 34(2) Suppl. 1: 17-61.

2. Costa MR. Considerações sobre o envolvimento da cavidade bucal na hanseníase. Hansen Int. 2008; 33 (1): 41-4.

3. Dave B, Bedi R. Leprosy and its dental management guidelines. Int Dent J. 2013 Apr; 63(2):65-71.

4. Global leprosy update, 2013; reducing disease burden. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Sep 5; 89(36):389-400.

5. Goulart IM, Arbex GL, Carneiro MH, Rodrigues MS, Gadia R. [Adverse effects of multidrug therapy in leprosy patients: a five-year survey at a Health Center of the Federal University of Uberlândia]. Rev Soc Bras Med Trop. 2002 Sep-Oct;35(5):453-60. Epub 2002 Nov 29.

6. Grossi MAF; Lion S. Hanseníase. Rio de Janeiro. MedBook, 2013. 520p.

7. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1966 Jul-Sep; 34(3):255-73.

8. Walker SL, Lockwood DN. The clinical and immunological features of leprosy. Br Med Bull. 2006; 77-78:103-21.

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