Transtornos alimentares e a saúde bucal

Classificados como condições psiquiátricas associadas a complicações médicas de alta morbimortalidade, os distúrbios alimentares afetam uma parcela considerável da população brasileira.

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Agosto 2015 Edição do Mês

Os transtornos alimentares são definidos como padrões anormais de comportamento alimentar e de percepções alteradas sobre o próprio peso e o corpo. Entre os mais corriqueiros em âmbito odontológico, estão a anorexia e a bulimia.

Partindo de informações cedidas pela especialista Odontopediatria, Dra. Rosa Maria Eid Weiller, etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego ‘an-‘, deficiência ou ausência de, e ‘orexis’, apetite.  Também significando aversão à comida, enjoo do estômago ou inapetência. As primeiras referências a essa condição surgem com o termo fastidium, em fontes latinas da época de Cícero (106-43 a. C.) e em vários textos do século XVI. Já a denominação mais específica ‘anorexia nervosa’ surgiu com William Gull, a partir de 1873, referindo-se à ‘forma peculiar de doença que afeta, principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo’.

A também mestre e doutora em Pediatria relata que, durante a Idade Média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos, que pareciam liberar o corpo e alcançar metas espirituais superiores, porém, às crenças religiosas pareciam se misturar outras intenções das jovens, como a perda dos atrativos femininos. “Morton é o autor do primeiro relato médico de anorexia nervosa de 1689, em livro, no qual descreve dois casos de ‘consumpção de origem nervosa’. O autor se mostra intrigado pela indiferença característica que essas pacientes denotam em relação ao seu estado de desnutrição e pela preservação de suas faculdades mentais básicas. Vários relatos médicos estão descritos na literatura desde então, porém, sem receberem a atenção merecida”, explica a Odontopediatra.

É na segunda metade do século XIX que a anorexia nervosa surge como uma entidade clínica independente, com sintomatologia e patogenia distintas, com os relatos quase que simultâneos, em 1873, do médico inglês Gull e do psiquiatra francês Lasègue. A partir de 1914, ocorre uma mudança marcante na compreensão da anorexia nervosa, que passa a ser vista como uma doença puramente orgânica. Ainda segundo informações da especialista em Odontopediatria, foi na década de 1970 que começaram a surgir critérios padronizados para o diagnóstico da anorexia nervosa com base nos distúrbios psicobiológicos e psicopatológicos, desenvolvidos para atender tanto as necessidades clínicas como as de pesquisa.

Dra. Rosa explica que o termo ‘bulimia’ possui uma história muito antiga. A palavra deriva do grego “bous” (boi) e “limos” (fome), designando, assim, um apetite tão grande que seria possível a um homem comer um boi. A bulimia nervosa é caracterizada, em sua forma típica, pela ingestão compulsiva e rápida de grande quantidade de alimento, com pouco ou nenhum prazer, alternada com comportamento dirigido para evitar o ganho de peso, como vomitar, abusar de laxantes e diuréticos ou períodos de restrição alimentar severa e medo mórbido de engordar. “O vômito autoinduzido é extremamente comum, sendo encontrado em até 95% dos pacientes, provavelmente pelo seu efeito de redução imediata da ansiedade. É interessante lembrar que o comportamento de forçar o vômito é muito antigo, e pode ser encontrado, precocemente, na história de diferentes povos da Antiguidade. No antigo Egito, por exemplo, grande parte do papiro de Eber é dedicada ao estímulo e às virtudes do ato de vomitar. Segundo Heródoto, os egípcios vomitavam e usavam purgativos, julgando que ‘todas as doenças dos homens eram oriundas da comida’”, explica.

Inicialmente descrito entre pacientes com anorexia nervosa e posteriormente entre obesos, em meados da década de 1970, pesquisadores identificaram sintomas bulímicos entre mulheres jovens de peso normal. A descrição histórica de 30 casos por Russell, em 1979, sugeria que o quadro seria uma estranha evolução da anorexia nervosa. Estudos posteriores demonstraram, no entanto, que apenas 20% a 30% dos pacientes bulímicos apresentavam, em sua história pregressa, um episódio de anorexia nervosa, geralmente de curta duração. “No Brasil, os transtornos alimentares têm tido muito destaque, e muitos grupos têm sido criados para tratamento dessas desordens, derrubando o mito de que os transtornos alimentares não ocorrem em países emergentes”, explica Dra. Rosa Maria.

A prevalência desses distúrbios no Brasil e no mundo varia muito, devido às diferentes metodologias empregadas. “No Brasil, poucos são os estudos que determinam prevalências de transtornos alimentares em crianças e adolescentes. Em 2008, foi realizado um estudo em Florianópolis (SC) com 1.219 adolescentes do sexo feminino, com idade entre 10 e 19 anos. Nesse estudo, a presença de sintomas de anorexia teve relação significante com a insatisfação corporal, sobrepeso, obesidade, com aqueles que estudavam na rede pública de ensino e com a faixa etária de 10 a 13 anos. As adolescentes com sintomas de anorexia nervosa foram identificadas pela pontuação total obtida no teste EAT-26. Nesse teste, as respostas fornecidas a cada questão pontuam entre 0 e 3, sendo a maior pontuação conferida à resposta extrema na direção da anorexia nervosa. As adolescentes que somaram 21 pontos ou mais no EAT-26 foram classificadas como sintomáticas para anorexia nervosa, ou seja, com comportamento alimentar de risco para o desenvolvimento da doença. O resultado foi uma prevalência de sintomas de anorexia de 15,6% e de insatisfação corporal de 18,8%”, esclarece a Odontopediatra.

Dra. Rosa ainda cita outro estudo com outra metodologia, que se baseava estritamente nos critérios diagnósticos do DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition), utilizados em Psiquiatria. Ao avaliar 9.284 estudantes dos Estados Unidos, constatou uma prevalência bem menor, de 0,3% para anorexia e de 0,9% para bulimia, com início, em média, com 12,3 e 12,4 anos, respectivamente. Ainda que aparentemente estas prevalências sejam baixas, os autores destacaram que tais valores podem ser subestimados, devido à recusa de indivíduos com transtornos em participar de pesquisas. A população mais atingida é de mulheres adolescentes e adultas jovens. Estudos mostram que a proporção mulheres/homens varia de 6/1 a 10/1. As profissões mais atingidas são as que utilizam o corpo, como modelos, atletas e bailarinas.

 

Os grandes vilões em destaque

A Odontopediatra Dra. Rosa Maria destaca que, segundo o Código Internacional de doenças (CID), os distúrbios alimentares são classificados em cinco grupos.

  • Anorexia nervosa: há importante conflito na imagem corporal, com medo excessivo de engordar. Normalmente presente nas pessoas magras e que negam a fome.
  • Anorexia nervosa atípica: transtorno que apresenta algumas das características da anorexia nervosa, mas cujo quadro clínico global não justifica tal diagnóstico. Por exemplo, ausência do temor acentuado de ser gordo na presença de uma acentuada perda de peso e de um comportamento para emagrecer.
  • Bulimia nervosa: em geral, os pacientes apresentam peso normal ou sobrepeso, não negam a fome.
  • Transtorno de compulsão alimentar periódica: o paciente come, mesmo sem fome, até se sentir repleto e com culpa. Pode ter relação com a obesidade ou com as dietas para emagrecer que não funcionam. Apresentam autocrítica negativa com sintomas depressivos e ansiosos.
  • Transtorno alimentar não especificado: inclui todos outros transtornos, inclusive a orthorexia, vigorexia, etc.

A conhecida e temida anorexia ocorre predominantemente em mulheres jovens, e, segundo dados internacionais, com um índice pontual de 0,28% e taxas de prevalência ao longo da vida, oscilando entre 0,3% e 3,7%. “Os estudos sobre anorexia nervosa no Brasil são escassos, sobretudo, com um enfoque populacional. As prevalências de comportamentos alimentares anormais que sinalizam risco para o desenvolvimento da anorexia nervosa oscilam entre 4,9% a 25%, variando muito de acordo com a metodologia”, aponta Rosa Maria.

Existem dois picos de incidência: aos 14 e aos 17 anos. Evidências sugerem que fatores psicossociais desempenham um importante papel na distribuição dos transtornos alimentares. O modelo etiológico mais aceito, atualmente, para explicar a gênese e a manutenção dos transtornos alimentares é o modelo multifatorial, que se baseia na hipótese de que vários fatores biológicos, psicológicos e sociais estejam envolvidos, inter-relacionando-se. “Durante o tratamento, é fundamental o engajamento da família, porque a taxa de reincidência é alta, chegando a 70%. Por isso, deve haver atenção sobre os jovens, que, grande parte das vezes, não assumem que têm problemas e se rebelam contra qualquer tratamento”, afirma a Odontopediatra.

Já a bulimia, conhecida como transtorno característico das mulheres jovens e adolescentes, conta com a prevalência de 1,1% a 4,2%, segundo dados internacionais. Na população brasileira, pesquisas têm indicado uma prevalência de 1,1% de bulimia nervosa entre estudantes do ensino fundamental e médio e de 3,4% entre universitários.

O episódio de compulsão alimentar é o sintoma principal e costuma surgir no decorrer de uma dieta para emagrecer. No início, pode se achar relacionado à fome, mas, posteriormente, quando o ciclo compulsão alimentar-purgação já está instalado, ocorre nas situações que geram sentimentos de frustração, tristeza, ansiedade, tédio e solidão. Estes episódios ocorrem às escondidas, na grande maioria das vezes, e são acompanhados de sentimentos de intensa culpa e desejos de autopunição. O vômito autoinduzido ocorre em cerca de 95% dos casos, sendo, portanto, o principal método compensatório utilizado. O efeito imediato provocado pelo vômito é o alívio do medo de ganhar peso. A sua frequência é variável, podendo ser de um até 10 ou mais episódios por dia, nos casos mais graves.

É preciso lembrar, segundo a Dra. Rosa Maria Eid Weiller, que os distúrbios alimentares são classificados como condições psiquiátricas associadas a complicações médicas de alta morbimortalidade. Quanto aos fatores psicológicos mais presentes nestes indivíduos, é possível destacar os problemas de identidade pessoal, a tentativa de manter o controle sobre o ambiente e o julgamento pessoal baseado, predominantemente, na aparência. “Enquanto os anoréxicos costumam ser perfeccionistas, obsessivocompulsivos e introvertidos, os bulímicos tendem a serem mais impulsivos, depressivos, queixosos e emocionalmente instáveis”, explica a especialista.

 

Os distúrbios alimentares e a saúde da boca

Segundo estudos, geralmente, as primeiras manifestações clínicas de distúrbio alimentar aparecem na boca. A especialista em Odontopediatria e vice-coordenadora do Grupo de Saúde Oral da Sociedade de Pediatria de São Paulo, Dra. Lúcia Coutinho, expõe que os transtornos alimentares podem provocar alterações bucais, como aumento de cárie, erosão dental, projeção das restaurações (“ilhas” de amálgama), bruxismo, hipersensibilidade dentária, mucosites, queilites, gengivites. “Apesar de alguns deles serem problemas odontológicos comuns, que, geralmente, requerem tratamentos simples, o profissional deve estar atento para o que pode estar por trás deles, abordando o paciente e sua saúde de forma integral e sistêmica”, esclarece.

Dra. Lúcia elucida que, dentre os sintomas mais facilmente detectados nos portadores de transtornos alimentares, estão as manifestações bucais. Os portadores de distúrbios alimentares tendem a esconder a doença de amigos e familiares, e estes sintomas são evidentes para o cirurgião-dentista. “O dentista tem a possibilidade de identificar estas alterações em um simples exame clínico rotineiro, o que dá ao profissional de Odontologia um papel importante no diagnóstico clínico da doença”.

Complementando as informações cedidas pela especialista, a Dra. Liliana Takaoka, coordenadora do Grupo Atenção Transdisciplinar Materno Infantil – ATRAMI, explica que, no caso da comprovação da bulimia, existe uma variedade de opções de tratamento para cada bulímico. “O dentista trabalha com profissionais de saúde mental para conceber uma fusão de tratamentos que se ajustem a todos os seus comportamentos e preocupações. Os tratamentos comuns para a bulimia incluem a terapia e o aconselhamento - individual e familiar - realizados por psiquiatras e/ou psicólogos e o aconselhamento e planejamento nutricional feito por nutrólogos e/ou nutricionistas. Raramente, é utilizada medicação como tratamento para a bulimia, a não ser que seja receitada para tratar condições que lhe estejam associadas, tais como a depressão”.

É preciso frisar que o cirurgião-dentista é, muitas vezes, o primeiro profissional de saúde a detectar a presença de possíveis distúrbios, e tem um papel fundamental no diagnóstico precoce desses transtornos alimentares, na prevenção e promoção de saúde bucal em tais pacientes.

A Dra. Liliana lembra que o portador de transtornos alimentares tende a descuidar da higiene oral, o que leva a um aumento na ocorrência de cáries, causado pela maior ingestão de carboidratos pelos pacientes, que nos momentos de compulsão ingerem grande quantidade de alimento cariogênico, e pela diminuição do pH salivar, devido ao vômito.

Segundo a especialista, que também atua como vice-presidente da ONG Viver e Sorrir: Grupo de Apoio ao Prematuro, a ingestão compulsiva de alimentos seguida de indução ao vômito, geralmente, desenvolve erosão dental, principalmente nas faces palatinas dos dentes anteriores, provocada pelo consumo de substâncias ácidas e pela regurgitação do suco gástrico. Tal fato elevaria a taxa de erosão em 31 vezes a mais que nos indivíduos normais. Nestes pacientes também podem ocorrer ‘ilhas’ de amálgama, produzidas pela deterioração do esmalte adjacente à restauração.

“Os medicamentos antidepressivos também podem contribuir para esse aumento de doenças bucais, pois, provocam xerostomia. Essa diminuição da saliva pode dificultar a emulsificação do bolo alimentar durante a fase oral da deglutição e um aumento dramático de cáries dentárias, já que o efeito de proteção da saliva não está presente”, informa Dra. Liliana.

Cabe ainda lembrar que, a acidez do conteúdo gástrico regurgitado ocasiona hipersensibilidade dentinária, piorada pela escovação vigorosa, em seguida aos episódios de regurgitação; mucosites, também associadas ao trauma causado pela rápida ingestão de comida e pelo ato do vômito, e queilite. Esta última é favorecida pela má nutrição e deficiências vitamínicas, que provocam a diminuição no fluxo salivar, gengivite e outras alterações na gengiva e no periodonto.

 

Vínculo e qualidade de vida

O profissional de saúde bucal, além de toda técnica necessária, ainda precisa ter certo ‘tato’ no momento de abordar a pessoa que sofre com transtornos alimentares.

A Odontopediatra Dra. Lúcia Coutinho, coordenadora do livro ‘Odontopediatria para o Pediatra’, explica que é de fundamental importância que o dentista possua conhecimentos sobre esses transtornos, e que esse profissional esteja preparado para orientar e realizar acompanhamento clínico de qualidade e eficiência para os doentes e seus familiares, com ênfase na criação de vínculos de confiança, apoio emocional e em orientações sobre a patologia e suas consequências para o organismo.

“Tanto a anorexia quanto a bulimia são ocasionadas por uma desorganização na maneira como os indivíduos acometidos por esses transtornos alimentares constroem a sua realidade, ou seja, na maneira como enxergam seu próprio corpo e a sua imagem corporal. O vínculo do dentista com o bulímico tem por objetivo maximizar as interações positivas do outro com o ambiente, promover nível satisfatório de bem-estar e intensificar o grau de autonomia dos doentes”, explana.

 

Odontohebiatria: um atendimento especializado

O atendimento odontológico específico e adequado aos jovens requer mais do que o conhecimento técnico-científico, pois se trata de um público que passa por grandes modificações biológicas, psicológicas e sociais.

A cirurgiã-dentista, Dra. Lúcia Coutinho, aponta que as várias fases do desenvolvimento orgânico, fisiológico e emocional do adolescente nem sempre acompanham a idade cronológica, portanto, a abordagem deve levar em conta o seu estágio de desenvolvimento. “É sempre garantido ao adolescente o sigilo sobre os assuntos que forem abordados com qualquer profissional da equipe. Não é recomendável que os pais ou responsáveis sejam ouvidos sem a presença do paciente, e toda a discussão sobre ele deve ser feita em sua presença. O diagnóstico dos distúrbios alimentares deve ser feito por um psiquiatra, e o paciente deve ser encaminhado a este profissional, caso haja suspeita em relação a esse diagnóstico. A discussão a respeito desse encaminhamento deve ser feita com o adolescente, na presença dos responsáveis”, esclarece.

Além de diagnosticar e controlar os efeitos bucais dos transtornos alimentares, o dentista deve também atuar na manutenção da saúde geral do paciente, incluindo a mental, considerando-se que tais distúrbios estão associados a uma taxa alta de suicídio. “O profissional de saúde bucal, como todo profissional de saúde, necessita tratar o paciente de forma integral, e isso implica em estar atento aos sinais de distúrbios de ordem geral e mental. A taxa de mortalidade nos transtornos alimentares, mais especificamente na anorexia nervosa, está entre as mais altas nos transtornos mentais, de 15 a 20%. Portanto, o encaminhamento de pacientes com suspeita de transtornos alimentares aos profissionais habilitados pode ser fundamental para salvar a vida do paciente”, defende a especialista em Odontopediatria, Dra. Lúcia Coutinho.

Embora os distúrbios alimentares pareçam estar focados na imagem corporal, alimentos e peso, eles estão, frequentemente, relacionados a muitas outras questões. A Dra. Liliana Takaoka explica que os transtornos alimentares devem ser tratados por psiquiatras, e que o dentista pode ser o profissional que primeiramente detecta o problema, tanto pelas erosões dentárias, como inflamação frequente da mucosa da orofaringe. “Todas as informações a serem trocadas sobre o paciente, entre  os profissionais, deve ser com o consentimento do paciente e seu responsável legal. Estes transtornos estão relacionados, muitas vezes, à depressão, baixa autoestima, personalidades obsessivocompulsivas, portanto, são de difícil tratamento”.

É preciso lembrar que as lesões devem ser tratadas para que deem alívio aos sintomas, diminuindo a hipersensibilidade, controlando a evolução das lesões. No entanto, o tratamento restaurador definitivo deve ser realizado quando o processo purgativo pelo vômito estiver controlado, no caso da bulimia. “Isso deve ser explicado ao paciente e aos responsáveis. Com o consentimento do paciente e dos responsáveis, a informação sobre o controle da doença pode ser trocada entre os profissionais, já que é um dado importante para que o tratamento seja bem-sucedido”, finaliza a também especialista em Odontohebiatria, Dra. Lúcia Coutinho.

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