Cuidados odontológicos aos pacientes com hemofilia

Mais frequente no sexo masculino, a hemofilia é uma doença hereditária que atinge, segundo pesquisa da Federação Mundial de Hemofilia, aproximadamente 176.211 pessoas, em 107 países do globo.

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Agosto 2015 Edição do Mês

 

Reportagem: Vanessa Navarro

 

Definida como uma doença hereditária, que se caracteriza por desordem no mecanismo de coagulação do sangue, a hemofilia ocupa o primeiro lugar no pódio quando se trata de coagulopatias.

Segundo a cirurgiã-dentista Maria Elvira Pizzigatti Correa, responsável pelo Ambulatório de Odontologia do Centro de Hematologia e Hemoterapia Universidade Estadual de Campinas, apontam que, no ano de 1998, a Federação Mundial de Hemofilia (World Federation of Hemophilia - WFH) iniciou a coleta de informações referentes aos cuidados com a hemofilia em todo o mundo. Este levantamento, chamado de Pesquisa Global WFH Anual, recepta dados demográficos básicos, além de informações sobre acesso aos cuidados e produtos de tratamento. “A WFH compilou o primeiro relatório de pesquisa no ano de 1999. A cada ano, questionários são enviados para as Associações Nacionais de Hemofilia do mundo inteiro para a obtenção desses dados.

A pesquisa realizada no ano de 2013 mostrou que existem, no mundo, cerca de 280 mil pessoas portadoras de distúrbios hemorrágicos, sendo aproximadamente 176.211 pessoas com hemofilia, 69.843 pessoas com doença de von Willebrand e cerca de 34.000 pessoas com outros distúrbios hemorrágicos, em 107 países”, comenta.

A hemofilia é uma doença hereditária, recessiva, ligada ao cromossomo X, portanto, mais frequente no sexo masculino. Entretanto, apesar de raro, existem mulheres portadoras da doença.

A coagulopatia é classificada como tipo A e tipo B. A hemofilia A é caracterizada pela deficiência quantitativa do fator VIII, e também é conhecida como hemofilia clássica. A hemofilia B, também conhecida como doença de Christmas, é caracterizada pela deficiência quantitativa do fator IX. “Estima-se que a prevalência das hemofilias A e B compreende 1:10.000 e 1:35.000 nascimentos masculinos, respectivamente.

Dados apresentados pelo documento ‘Perfil das Coagulopatias Hereditárias no Brasil’ (2009-2010), do Ministério da Saúde, aponta que, a partir da implantação do Hemovida Web Coagulopatias, houve um considerável aumento no cadastro de pacientes do Programa de Atenção às Pessoas com Hemofilia e outras Doenças Hemorrágicas Hereditárias. Na extração de dados, ocorrida em 1º de dezembro de 2011, referente ao ano de 2009, primeiro ano de utilização do sistema, o número de pacientes com coagulopatias hereditárias no Brasil era de 14.436, dos quais 7.905 (54,76%) correspondem à hemofilia A; 1.516 (10,50%), à hemofilia B; 3.822 (26,48%), à doença de von Willebrand; e 1.193 (8,26%), a outras coagulopatias hereditárias e aos demais transtornos hemorrágicos sem diagnóstico.

No ano de 2010, ano base para apresentação dos dados deste perfil, houve um crescimento de 11,4% no número total de pacientes quando comparado ao total dos pacientes cadastrados até o ano de 2009. Em 2010, o total de pacientes com coagulopatias hereditárias no Brasil atingiu o número de 16.076 pacientes, dos quais 8.369 (52,06%) correspondem à hemofilia A; 1.609 (10,01%), à hemofilia B; 4.451 (27,69%), à doença de von Willebrand; e 1.647 (10,25%), a outras coagulopatias hereditárias e aos demais transtornos hemorrágicos.

 

Diagnóstico e tratamento

De acordo com Maria Elvira Pizzigatti Correa, o diagnóstico da hemofilia é feito por meio de pesquisa laboratorial, através da dosagem dos fatores de coagulação. O diferencial entre as hemofilias A e B é percebido mediante dosagem laboratorial das atividades dos fatores VIII e IX da coagulação, respectivamente. A classificação clínica das hemofilias é baseada nos níveis plasmáticos de antígenos (Ag) ou de atividade coagulante (C) do fator deficiente, sendo o nível normal definido como: 1UI/mL ou 100%, nesta ordem. “Segundo consenso da International Society of Thrombosis and Hemostasis, recomendasse classificar a hemofilia como grave, quando o Ag for <0,01UI/mL ou C<1%; moderada quando Ag estiver entre 0,01 e 0,05UI/mL ou C entre 15 a 5%; e leve Ag estiver entre 0,05 e 0,40UI/mL ou C>5% a <40%”.

Vale ressaltar que a hemofilia não tem cura. Segundo o Manual de Reabilitação na Hemofilia, publicação do Ministério da Saúde, o tratamento da doença se faz com a reposição do fator de coagulação faltante naquelas situações de risco de sangramento ou, ainda, durante o controle de sangramento. Os fatores de coagulação podem ter origem plasmática humana ou recombinante.

 

A vez do dentista

É importante que o cirurgião-dentista esteja atento a qualquer alteração de saúde de todos os seus pacientes. Esse cuidado é possível com uma boa anamnese. Na anamnese, além das questões gerais de saúde, dados sobre sangramentos prévios do paciente e também de sua família devem ser contemplados.

“Especificamente sobre a hemofilia, o cirurgião-dentista deve, primeiramente, conhecer a fisiopatologia da doença, como ela acontece e quais são os riscos oferecidos pelo tratamento odontológico, pois só com o real conhecimento da doença, é possível um planejamento para atribuir a intervenção odontológica mais segura, tanto para o paciente quanto para o profissional”, explica Maria Elvira. “É também muito importante que o dentista entre em contato com o médico hematologista responsável pelo paciente ou com o profissional de saúde bucal do Centro de Tratamento de Hemofilia para a discussão do planejamento do tratamento”, acrescenta.*

A cirurgiã-dentista esclarece que a abordagem odontológica à pessoa com hemofilia é a mesma que para qualquer outra pessoa. O importante é que o profissional saiba que o paciente tem hemofilia e os cuidados básicos no tratamento odontológico. É necessário que o dentista, mesmo que nunca tenha tido contato formal com a hemofilia, quer na forma de aula, treinamento ou mesmo na prática, busque informação, atualização e, até mesmo, colegas cirurgiões-dentistas e médicos para se informar. “A informação e a educação continuada dos profissionais são fundamentais, não só para o atendimento odontológico das pessoas com coagulopatias, mas também para todos os pacientes que nos procuram”.

O papel do dentista não está restrito apenas ao controle da saúde bucal. É de sua responsabilidade orientar o paciente e a família na questão da prevenção das doenças bucais. “É dever do profissional de Odontologia orientar e educar toda população no que tange os cuidados de saúde bucal. O que não deve ser diferente para as pessoas com coagulopatias. A hemofilia não traz qualquer alteração bucal ou mesmo tem interferência na saúde bucal, quando pensamos em índices epidemiológicos de saúde bucal. De maneira geral, dados epidemiológicos de saúde oral no Brasil demonstram que a saúde bucal da nossa população ainda é muito precária, e as pessoas portadoras da hemofilia estão inserida neste contexto”, lamenta Maria Elvira.

 

Tratamentos odontológicos em pessoas com hemofilia

Todo e qualquer tratamento odontológico pode e deve ser realizado, quando necessário, em pacientes portadores de hemofilia. O que é preciso sempre frisar é que o planejamento das intervenções odontológicas invasivas – seja cirurgia, tratamento periodontal ou implantes - deve ser sempre discutido com a equipe médica do paciente. “Caberá ao cirurgião-dentista apresentar um planejamento factível frente à coagulopatia ao paciente e ao seu médico. A partir daí, o médico poderá preparar o paciente, ou seja, prescrever a reposição do fator de coagulação, baseado no risco de sangramento do procedimento sugerido”, aponta a cirurgiã-dentista.

Segundo Maria Elvira, é importante salientar que a conversa entre os profissionais de saúde - médico e cirurgião-dentista – é de muita valia, pois, em muitos casos, o médico não conhece o procedimento a ser realizado e, consequentemente, o risco hemorrágico do mesmo. “Da mesma forma, nós, cirurgiõesdentistas, não conhecemos todos os detalhes clínicos relevantes dos nossos pacientes. Portanto, a conversa e a troca de contato são fundamentais para que o paciente se sinta confiante, seguro e protegido por toda equipe que zela pela sua saúde. E, melhor ainda, nós, os cirurgiões-dentistas, aprendemos muito, sempre”.

Um dos tratamentos mais realizados em portadores de hemofilia é o da doença periodontal. Pelo receio de sangramento, os pacientes temem a ida ao consultório odontológico, o que prejudica a saúde oral, comprometendo a integridade do tecido periodontal. Pessoas com hemofilia e com periodontite tendem a sangrar mais. O que pode auxiliar na reversão deste quadro é a prevenção. “A doença periodontal oferece risco para toda população. Para as pessoas com hemofilia, a doença periodontal pode agravar a manifestação de sangramento oral, ou seja, os pacientes com coagulpatias que apresentam doença periodontal grave podem sangrar com mais facilidade. Portanto, o cuidado preventivo e o tratamento periodontal são essenciais para essa população”, fundamenta Maria Elvira.

Outro ponto importante em relação à reabilitação oral é a indicação dos implantes para esse grupo de pacientes. “Não existe uma contraindicação formal para a realização de implantes em pacientes com coagulopatias, entretanto, os implantes devem muito bem indicados. É importante salientar que a utilização de outros meios de reabilitação deve ser também considerada para esses pacientes. Quanto aos cuidados específicos, reafirmo a necessidade da discussão do planejamento com o médico responsável, e também do planejamento dos cuidados a serem tomados durante o procedimento em termos conservadores, sutura da ferida cirúrgica associada a técnicas de hemostasia local e cuidados pós-operatórios. É necessário lembrar que esses pacientes não devem receber anti-inflamatórios sem conhecimento do médico responsável”.

Se porventura, acontecer algum tipo de emergência, tanto no consultório odontológico quanto na residência do paciente após o tratamento bucal, caberá ao cirurgião-dentista realizar as medidas de hemostasia local. “É fundamental que o paciente seja visto pelo dentista, pois não é incomum que o sangramento bucal não pare, mesmo na vigência da transfusão dos fatores de coagulação. No caso de sangramento, anestesia local, remoção de fragmentos, curetagem e sutura são procedimentos que podem ser realizados na tentativa de hemostasia local. O uso de coadjuvantes, como a pasta feita com antifibrinolítico – ácido tranexâmico ou ácido épsilon amino-capróico - ou selantes de fibrina pode ser indicado. Mas, mais uma vez, insisto que o médico hematologista ou o Centro de Tratamento de Hemofilia deverá ser contatado imediatamente quando houver hemorragia”, alerta a cirurgiã-dentista Maria Elvira.

 

Treinamento e capacitação

O investimento em informação, treinamento e capacitação para quem se interessa por cuidados ao paciente hemofílico deve ser constante. Só conhecendo a doença e suas manifestações é possível realizar um tratamento eficiente e eficaz e oferecer aos portadores de hemofilia a tranquilidade e a qualidade de vida merecidas.

Maria Elvira indica, entra outras opções, os Centros de Tratamento de Hemofilia no Brasil, que possuem cirurgiões-dentistas na equipe multidisciplinar, capacitados para treinar profissionais que queiram aprender a tratar desses pacientes. A ação é realizada com a participação ativa da Federação Brasileira de Hemofilia.

“O envolvimento do cirurgião-dentista no tratamento de pessoas com coagulapatias deverá ser tema a ser discutido dentro da capacitação na área de Odontologia Hospitalar – pela facilidade da ação com a equipe multidisciplinar da Hematologia. Porém, o paciente com coagulopatia não precisa, necessariamente, ser tratado somente em ambiente hospitalar. Existe uma grande preocupação na tentativa da desmistificação do atendimento odontológico entre a nossa classe, com o objetivo de facilitar o acesso desses pacientes ao tratamento odontológico de rotina, perto de sua casa, sem necessidade de deslocamentos desnecessários para centros especializados”, justifica a profissional.

Quando se trata da questão de capacitação e orientação, vale acentuar que o Ministério da Saúde vem, há algum tempo, atentando-se à necessidade de cuidados específicos no que se refere à saúde bucal desses pacientes portadores de coagulopatias hereditárias, tanto que, em 2005, disponibilizou a primeira versão do manual de atendimento odontológico para atender as necessidades da classe em relação ao tratamento desses pacientes.

Maria Elvira explica que o manual de atendimento odontológico para pacientes portadores de coagulopatias hereditárias foi idealizado com o objetivo de facilitar o acesso às orientações básicas e cuidados do tratamento odontológico para todos os profissionais da saúde e também para os pacientes. “Esse documento, publicado primeiramente em 2005, foi escrito por uma equipe de cirurgiões-dentistas com grande experiência no atendimento a essa população.

Foram compiladas as orientações básicas para quase todas as intervenções odontológicas, com base na literatura publicada e também nas experiências desse grupo de profissionais. Uma nova revisão desse mesmo manual deverá ser publicada ainda neste ano. O documento está disponível no site http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/manual_odontologico_coagulopatias_hereditarias.pdf”.

 

Atendimento multiprofissional

Para realizar um atendimento, ainda mais quando se trata de saúde, é necessário o trabalho em equipe. Uma equipe entrosada e qualificada faz toda a diferença durante todos os estágios do tratamento.

Segundo a cirurgiã-dentista Maria Elvira, trabalhar em equipe multiprofissional só acrescenta, em todos os aspectos da vida profissional. A integração do cirurgião-dentista nas mais variadas equipes multiprofissionais de atendimento só tem a valorizar a profissão. “Entretanto, isso exige que o cirurgião-dentista saia de sua ‘zona de conforto’, pois ele irá se defrontar com as mais variadas experiências, as quais, muitas vezes, não foram preparados para enfrentar nos bancos das universidades. Isso exige do profissional, disponibilidade, abertura para novos estudos e novos conhecimentos. Exige que o profissional estude mais, veja com novos olhos a própria profissão e faça dela algo mais criativo, pois para cada paciente haverá de existir uma adaptação das técnicas aprendidas na escola. Como seria incrível se todos nós pudéssemos, pelo menos por algum tempo, desfrutar da companhia de outros profissionais da saúde no planejamento e no tratamento dos nossos pacientes. Com certeza, isso seria uma grande experiência de vida”.

 

Questões futuras

Graças a pesquisas realizadas em todas as partes do mundo, é possível afirmar que existem avanços a respeito dos possíveis tratamentos da hemofilia.

“Existe muita coisa nova acontecendo. Acho que o principal é a disponibilidade de um bom tratamento médico e multidisciplinar para os pacientes em todas as regiões do país. O acesso aos fatores de coagulação para toda comunidade possibilita uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes”, comemora Maria Elvira. “De uma maneira geral, a saúde bucal das pessoas com hemofilia avançou na medida em que melhorou o acesso ao tratamento odontológico. Hoje em dia, quase todos os Centros de Tratamento de Hemofilia no Brasil tem um cirurgião-dentista incorporado em sua equipe multidisciplinar ou vinculado a ela. Isso possibilita uma melhora importante da saúde bucal. Mas, ainda não basta, pois muitos pacientes ainda têm dificuldade de conseguir o tratamento perto da sua casa. Ou seja, em muitos casos, os pacientes precisam se deslocar quilômetros de suas residências, viajar pela madrugada para realizar uma restauração no Centro de Tratamento de Hemofilia, porque não encontra quem o faça nas proximidades”, completa.

A cirurgiã-dentista defende que a divulgação da possibilidade do tratamento, o conhecimento por parte do cirurgião-dentista sobre   hemofilia e a disponibilidade dos fatores de coagulação devem trabalhar em conjunto, em prol da melhoria da saúde bucal dessa população. “Conhecimento é a base de tudo. Com ele podemos transformar a saúde bucal da nossa população”, finaliza.

 

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* As informações sobre o protocolo de atendimento odontológico para pacientes portadores de coagulopatias hereditárias podem ser encontradas no site do Ministério da Saúde: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_odontologico_coagulopatias_hereditarias.pdf.
 
 

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