Alterações bucais decorrentes da radioterapia de cabeça e pescoço

A OMS estima para 2030 uma incidência de 27 milhões de novos casos de câncer; 17 milhões de mortes causadas pela doença; e 75 milhões de pessoas vivas, anualmente, com câncer.

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Agosto 2015 Edição do Mês

 

Por: Vanessa Navarro

 

Hoje, é possível perceber que a sobrevida de pacientes tratados de câncer de boca aumentou de maneira significativa. Na década de 1950, a sobrevida era calculada em 20%, atualmente, visualizamos este número aumentado para cerca de 60%.

De acordo com o Dr. Silvio Boraks, especialista em Estomatologia, da região anatômica mais acometida, é possível observar 42% na borda da língua e no soalho bucal. “Ainda é bem elevado o número de pacientes acometidos pelo câncer bucal em fase avançada do desenvolvimento do tumor que comparecem para a primeira consulta, com danos anatômicos e funcionais, que, muitas vezes, não permitem realizar o tratamento adequado”, lamenta.

A ampliação da faixa etária é um fator intrínseco no que se refere ao aumento de casos detectados de câncer bucal. O homem hoje vive mais, logo fica mais sujeito aos agentes carcinógenos. “É preciso registrar a melhora na precisão do diagnóstico e a melhora na qualidade de informação. Por outro lado, a incidência em pacientes mais jovens aumentou. Há 15 anos, a ocorrência era rara em indivíduos com idade inferior a 50 anos. Hoje, observa-se o desenvolvimento de câncer bucal em indivíduos com idade inferior, para o mesmo tipo de câncer, o carcinoma epidermoide, que é o mais frequente na boca. Logo, podemos concluir que a faixa etária gerou um sensível aumento do número de casos de câncer bucal na população”, explica o especialista.

É possível observar que na faixa etária entre 56 e 65 anos encontra-se 57% da população de indivíduos portadores de câncer da boca, sendo que o gênero masculino representa 86%, em que pese o sensível aumento no gênero feminino.

“O câncer tem cura? Esta é uma pergunta realizada com frequência e que muitas vezes desestimula o suspeito ou acometido da patologia a procurar ajuda, pois ele crê que não é possível tratar o câncer”, expõe o Dr. Boraks. “Podemos considerar que o desenvolvimento de um câncer decorre do desequilíbrio da formação e eliminação de células, ou seja, a formação é maior que a eliminação, por perda de vigilância imunológica do organismo. Mas, é preciso frisar que o câncer tem cura, desde que seja diagnosticado e tratado adequadamente a tempo”, completa.

Para considerar um tumor como maligno, é fundamental que seja invasivo e que propicie metástase, que, quando progride, é a causadora da morte do acometido. É importante saber que para que um câncer se desenvolva nos tecidos bucais de um indivíduo dois fatores devem ser observados. O primeiro é a predisposição e, em segundo lugar, deve haver um fator extrínseco que funciona como o startup. “Neste aspecto, é interessante observar os hábitos regionais na associação com o desenvolvimento do tumor. Assim, é conhecido, na Índia, por exemplo, o costume de depositar folhas de fumo recheadas com condimentos no fundo de sulco vestibular, e ali permanecerem por dias, até terminar o sabor de tal iguaria, sendo imediatamente substituídas por novas folhas. Não é incomum o aparecimento de carcinoma no local. No Japão, pelo tipo de alimentação, observa-se o desenvolvimento de carcinoma no estômago. No Brasil, na região nordeste, é muito comum o aparecimento de carcinoma epidermoide no lábio inferior de pescadores e lavradores, pois passam grande parte do dia expostos ao sol. O fato de ocorrer quase que exclusivamente no lábio inferior deve-se a direção dos raios solares, de cima para baixo. A consequência cancerígena na pele exposta as radiações solares é largamente conhecida. No sul do Brasil, o uso constante e contínuo do chimarrão, pelo calor excessivo que exerce na mucosa oro-faringeana, é fator preponderante no desenvolvimento do carcinoma epidermoide”, exemplifica o também autor da obra “Medicina Bucal”, editada pela Artes Médicas.

 

Tratamento indicado e consequências

Dentre os recursos terapêuticos contra o câncer bucal, destacam-se a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia.

Segundo informações do especialista em Estomatologia, a cirurgia é recomendada para eliminar tumores cujas dimensões, invasão e metástases não produzam danos anatômicos e funcionais incompatíveis com a vida, ou seja, é realizada com maior expectativa de êxito em tumores pouco desenvolvidos e localização favorável.

A quimioterapia tem alcance sistêmico, agindo, em geral, como tratamento complementar. Já a radioterapia, a cada dia, tornase um instrumento antioncológico eficiente e com efeitos colaterais controláveis.

“A célula é composta por 75% de água, as radiações ionizantes da radioterapia provocam radiólise, separando íons de oxigênio e hidrogênio, que se recombinam ao acaso, formando compostos com a água oxigenada, que é tóxica para a célula, destruindo-a. Assim ocorre nas células tumorais do carcinoma epidermoide que se desenvolve na boca, eliminando o tumor maligno. Todavia, as células normais são envolvidas nesta destruição, e é neste momento que surgem os efeitos colaterais”, enfatiza o profissional de saúde bucal. “Vale ressaltar que a dose de radioterapia pode atingir 7000 centigreis, fracionadas em aplicações diárias, entre o período de 25 a 30 dias”, completa.

Silvio Boraks explica que todas as áreas atingidas pelas radiações ionizantes vão apresentar, em diferentes graus, alterações histológicas, anatômicas e fisiológicas que vão comprometer o irradiado para câncer de cabeça e pescoço, temporária ou definitivamente, dependendo do tecido atingido, tempo e dose de aplicação.

Nos tecidos moles é comum ocorrer algumas alterações. Entre elas, podemos mencionar a radioepitelite, inflamação na pele irradiada, onde se nota desde o início intenso eritema, podendo evoluir para necrose; a radiomucosite, que se trata da inflamação de toda a mucosa irradiada, sendo o palato duro o mais reativo. Nestes casos, é possível notar eritema de início, úlceras rasas, formação de membranas, necrose e instalação de candidíase. A xerostomia, conhecida leigamente como boca seca, acontece devido ao comprometimento dos ácinos das glândulas salivares, que podem ser destruídos; e a ageusia, que é a alteração ou perda total do paladar, por modificação das papilas gustativas.

Já nos tecidos duros, o especialista alerta para dois grandes males, a cárie de irradiação e osteorradionecrose, consequências do tratamento que interferem, de maneira significativa, na saúde bucal, geral e na autoestima do paciente.

“A cárie de irradiação atinge áreas pouco mineralizadas, como a substância interprismática do esmalte, dentina e polpa, provocando destaque dos prismas, desde esmalte. Começa de dentro para fora, sem a contribuição de microrganismos. A dentina torna-se borrachoide. Fica mais evidente na região cervical e incisal dos dentes, por serem pouco espessas. O dente vai, aos poucos, perdendo grandes quantidades de esmalte e, a cada oclusão, novas perdas são observadas, até um ponto onde não se nota mais esmalte envolvendo o dente. A dor é intensa e o dente irradiado não pode ser removido, pois pode ocorrer osteoradionecrose. Assim, também o tratamento endodôntico está contraindicado, uma vez que não há resposta biológica para reparação apical”, esclarece o Dr. Silvio. “Já a segunda grande consequência, a osteoradionecrose, é um tipo de osteomielite provocada por trauma, seguido de infecção em osso irradiado. Este trauma, na grande maioria das vezes, é a exodontia. O osso, exposto a radioterapia, torna-se menos vascularizado e, assim, com menor aporte de oxigênio e com dificuldade na reparação frente a um traumatismo. Ocorre principalmente na mandíbula. As dores são intensas e o tratamento muito complexo, muitas vezes sem condições de melhora, até que com o tempo, os efeitos colaterais vão desaparecendo, e o osso apresenta melhores condições de reparação”, complementa.

 

Na cadeira do dentista antes da radioterapia

Segundo orientações preciosas do especialista em Estomatologia, o cirurgião-dentista deve seguir a um protocolo minucioso antes radioterapia.

  • Realizar exame bucal detalhado e preciso.
  • Evitar traumatismo mecânico.
  • Prevenir e resolver processos infeciosos.
  • Realizar tratamento periodontal.
  • Realizar tratamento endodôntico em dentes com cárie profunda.
  • Realizar exodontias necessárias, sempre previamente.
  • Realizar aplicação tópica de flúor.

Os procedimentos mencionados devem ser realizados com a rapidez devida, para não prejudicar o início programado para a radioterapia.

Com os avanços tecnológicos e estudos científicos realizados no segmento de saúde bucal, os serviços de radioterapia passaram a se preocupar com o possível surgimento da cárie de irradiação e, assim, encaminham para os serviços de Odontologia instalados nos centros de tratamento de câncer ou para os consultórios particulares, os pacientes que deverão sofrer radioterapia. “Tal atitude positiva tem sido a grande responsável pela diminuição deste efeito colateral tão indesejado da radioterapia”, comemora o estomatologista.

Com os cuidados odontológicos prévios à radioterapia, também é possível perceber uma diminuição sensível de ocorrências de osteorradionecrose. Para esta conquista, também contribuíram os aparelhos mais eficientes com menos efeitos colaterais e técnicas menos agressivas.

“A osteoradionecrose se inicia por úlceras profundas no rebordo alveolar. É possível ser detectada por meio de exame radiográfico, onde se pode notar reabsorção óssea irregular a partir de alvéolos dentários. Esta doença se mantém e até recrudesce, pelo fato do indivíduo nesta condição ter dificuldade de se alimentar, fator que piora seu estado geral, que está comprometido, pois foi encaminhado para radioterapia e não para cirurgia, indicando que seu estado geral não está dentro dos padrões de normalidade”, esclarece o Dr. Boraks.

 

Comprometimento da saúde mental e da qualidade de vida do paciente

Os pacientes sofrem com grandes angústias, que são absorvidas desde a notícia do câncer, passando pela escabrosidade do tratamento e com os problemas do dia a dia da recuperação. Eles precisam lidar com a dor, com o possível bloqueio da fala, com a dificuldade de alimentação e, ainda, com problemas estéticos. “É muito difícil estar emocionalmente estável nessa situação. Todavia, temos observado que, com o passar do tempo, o indivíduo se adapta e suporta melhor os distúrbios emocionais decorrentes. De início, de maneira geral, o paciente apresenta pânico, medo de morrer. Com o passar do tempo, torna-se revoltado, passa a apresentar tristeza e depressão, e acaba por ‘aceitar’ o seu destino”, elucida o cirurgião-dentista.

O trabalho junto aos familiares é um grande pilar nesse momento tão doloroso, porém, de acordo com as instruções do estomatologista, essa relação deve fluir de maneira natural, evi tando demonstrações de compaixão. “A dignidade do paciente deve ser mantida a todo custo. Deve-se ouvir o paciente com atenção e carinho. Às vezes, basta ouvi-lo, o que é mais recomendado, não propondo nada impossível. É preciso evitar falar em cura quando esta é duvidosa. Quanto aos efeitos colaterais, basta explicar que a maioria é reversível, outros deles desaparecem com o tempo, e, que outros tantos, apesar de definitivos, são compatíveis com certa qualidade de vida. De qualquer forma, nunca devemos mentir. Eventualmente, podemos omitir certos dados. É absolutamente importante o paciente saber que vai ser tratado de uma doença que pode leva-lo a mutilação e/ou a alterações funcionais e, claro, obter seu consentimento, se necessário”.

Para auxiliar, de maneira amena, na questão da autoestima do paciente, os procedimentos odontológicos não cruentos estão liberados de imediato. Os que envolvem alguma intervenção que resulte em ferida ou que necessite de reparação óssea ou de tecidos moles devem aguardar até que estes efeitos indesejáveis desapareçam. “O paciente que precisa da exodontia de um molar volumoso deve aguardar mais tempo do que para retirar um incisivo inferior, já com mobilidade e pouca inserção óssea”, explana o também responsável pelo Serviço de Estomatologia e Cirurgia Bucomaxilofacial do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, em São Paulo.

 

Políticas de saúde pública e o câncer

Para o Dr. Silvio Boraks, as políticas de saúde públicas e privadas, infelizmente, contemplam parcialmente a saúde bucal como um todo. Focalizam, de maneira equivocada, dentes e gengiva. “É louvável o esforço isolado e esporádico de campanhas em portas do metrô, ou coisas assim. Mas, lamentavelmente, como em todas as ações, a campanha tem começo, meio e fim”.

De acordo com estomatologista, para comemorarmos os avanços necessários para uma política pública moderna e eficaz é preciso haver uma educação contínua, desde o ensino básico, em vários níveis da educação e saúde, evidenciando o cirurgião-dentista como guardião da saúde bucal em geral. “Se existisse mais afinco por parte dos governantes, cidadãos e profissionais da saúde, com certeza o número de casos de câncer seria muito menor”, finaliza.

 

 


Silvio Boraks é Professor Doutor pela Universidade de São Paulo. Estomatologista e Cirurgião Bucomaxilofacial. Responsável pelo Serviço de Estomatologia e Cirurgia Bucomaxilofacial do Departamento de Cabeça e Pescoço Instituto do Câncer, Doutor Arnaldo Vieira de Carvalho, em São Paulo. Professor e coordenador do Curso de Especialização em Estomatologia da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD). Professor convidado do IPO – Instituto Português de Oncologia. Fundador do Serviço de Estomatologia do Departamento de Odontologia do HC da FMUSP. Autor dos livros “Diagnóstico Bucal”, “Medicina Bucal: Tratamento Clínico-Cirúrgico das Doenças Bucomaxilofaciais” e “Semiotécnica: Diagnóstico e Tratamento das Doenças Bucais”, todos editados pela Artes Médicas.
silvio@boraks.com.br

 

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