Saúde bucal do paciente com Lúpus

A entrevista com o cirurgião-dentista Marcos Santiago aborda como a patologia de caráter autoimune, mais frequente em mulheres, manifesta-se na cavidade oral do paciente.

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Agosto 2015 Edição do Mês
Marcos Fernando B. Santiago

Cirurgião-dentista. Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais. Especialista em Ortodontia - Terapia Bioprogressiva de Ricketts. Professor assistente do curso de Especialização em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas (SP).



Entrevista por: Vanessa Navarro

 

Odonto Magazine - O Lúpus Eritematoso, conhecido popularmente apenas como Lúpus, é uma doença autoimune rara, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico. O que o profissional de saúde bucal precisa saber sobre a patologia que compromete as articulações e o funcionamento de órgãos vitais?
Marcos Fernando B. Santiago - O Lúpus Eritematoso consiste em uma doença autoimune crônica, inflamatória e recidivante de etiologia incerta, que apresenta diversas manifestações clínicas, com curso e prognósticos variáveis. Há o Lúpus Eritematoso Discoide (LED), que apresenta somente manifestações dermatológicas, sendo menos agressivo; e existe a forma sistêmica (Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES), que pode afetar vários órgãos ou sistemas, sendo esta a forma mais grave.
O termo Lúpus (lobo em latim) foi atribuído pelo físico Rogerius (séc. XIII). Este o usou ao descrever lesões faciais semelhantes à mordida de lobo. No ano de 1856, foram publicadas as primeiras imagens do LES, no livro "Atlas of Skin Diseases" de von Hebra.
Kaposi , em 1872, descreveu a natureza sistêmica da doença e propôs a existência de dois tipos, a forma discoide e a disseminada.
Muitos estudos foram desenvolvidos no decorrer dos anos seguintes, todos de muita importância. Atualmente, além de pesquisas com medicamentos, estuda-se a identificação de fatores etiológicos no LES.
Para o cirurgião-dentista, a atenção precisa estar voltada, principalmente à alta susceptibilidade destes pacientes, para a infecção e, também, para a necessidade de conhecer as várias manifestações sistêmicas do Lúpus (renais, hematológicas, cardíacas, articulares, entre outras), no tocante a evitar complicações durante o tratamento odontológico.

 

Odonto Magazine - Como a doença de caráter autoimune se manifesta na cavidade bucal do paciente?
Marcos Fernando B. Santiago - O LES se manifesta na cavidade bucal por meio de lesões na língua, mucosa jugal, lábios e palato, que estão presentes entre 5 e 25% dos pacientes.
Geralmente, são lesões inespecíficas, apresentando-se como úlceras crônicas ou eritema com pontos ou linhas esbranquiçadas irradiadas na periferia, de dimensões variadas, com períodos de exacerbação e remissão.
A frequência das lesões bucais é maior nos pacientes com LED, em relação aos que possuem LES. As lesões labiais parecidas com as que surgem na pele e relacionam-se a exposição solar. O tratamento costuma ser sintomático, evitando-se a exposição à luz solar.
Outras manifestações bucais incluem xerostomia (ligada ao uso de imunossupressores), hipossalivação, dispepsia e glossodinia.
Alguns poucos estudos relacionam uma possível susceptibilidade a doença periodontal nos portadores de LES por possuírem patogênese com algumas características semelhantes. Não há, ainda, no entanto, uma definição dos mecanismos biológicos por meio dos quais tal doença sistêmica influenciaria a saúde periodontal dos seus portadores. Os pacientes em uso de imunossupressores, devido à debilidade do sistema imunológico, tendem a apresentar uma maior prevalência neste sentido.
O cirurgião-dentista deve se atentar para o fato de que alguns medicamentos usados para o tratamento da LES podem estar relacionados ao aparecimento de possíveis manifestações na cavidade bucal.

 

Odonto Magazine - Existe um protocolo de atendimento ideal elaborado por autoridades odontológicas para os pacientes com Lúpus?
Marcos Fernando B. Santiago - Por conta da grande variabilidade das manifestações do Lúpus, não há um protocolo para tratamento odontológico específico para todos estes pacientes. O que existem são cuidados especiais individuais, de acordo com as manifestações e a gravidade apresentada por cada paciente.
O cirurgião-dentista, por meio de uma anamnese cuidadosa, deve conhecer pontos importantes de cada paciente. Estes seriam: estado e estabilidade do caso em cada paciente, extensão das manifestações sistêmicas (renais, cardíacas, hepáticas, neurológicas), perfil hematológico (leucopenia, contagem de plaquetas, TTP aumentado, trombocitopenia) e uso de medicamentos (atenção sempre aos corticosteroides).
São encontradas anormalidades valvulares cardíacas em 25 a 50% dos pacientes com LES, com potencial para o desenvolvimento de endocardite bacteriana, resultante de uma bacteremia fisiológica, no entanto, a American Heart Association (AHA) não recomenda profilaxia antibiótica.
Pacientes com falência renal associada ao LES apresentam potencialidade aumentada para alterações no metabolismo dos medicamentos, alterações hematológicas e infecções. Segundo dados estatísticos, grande parte dos pacientes em filas para transplantes de rim, são portadores de LES.
O controle e a manutenção da saúde bucal nestes pacientes são de extrema importância.

 

Odonto Magazine - Qual é o tratamento médico e odontológico recomendado pela Organização Mundial de Saúde - OMS junto ao Ministério da Saúde do Brasil para as pessoas com Lúpus?
Marcos Fernando B. Santiago - Não é conhecida cura para o LES. Todos os tratamentos são de natureza sintomática ou paliativa, ou seja, os tratamentos não são específicos para o Lúpus, mas sim direcionados para o fato desta ser uma doença autoimune. Os pacientes são orientados a evitar os fatores desencadeantes, dentre eles, a exposição à luz solar.
Drogas utilizadas para tratamento de artrite reumatoide são bastante recomendadas no tratamento do LES. Em casos mais leves, AAS e AINES; para manifestações dermatológicas, antimaláricos.
Nos casos com sintomatologia mais grave, utilizam-se os corticosteroides, muitas vezes, associados a agentes citotóxicos.

 

Odonto Magazine - Qual é a importância da anamnese minuciosa ao atender um paciente portador de LES no consultório odontológico?
Marcos Fernando B. Santiago - A investigação por meio de história clínica e anamnese minuciosa, em conjunto com um exame clínico apurado de toda região orofacial do paciente, deve levar o cirurgião-dentista a identificar, diferenciar, diagnosticar e tomar a melhor conduta possível perante o paciente com Lúpus.
O conhecimento do profissional de saúde bucal sobre as características clínicas do Lúpus somado a correta coleta de dados, pode levar ao diagnóstico precoce da doença, já que, muitas vezes, as lesões na cavidade bucal aparecem antes das lesões cutâneas.

 

Odonto Magazine - Pesquisas apontam que uma parcela pequena dos portadores de Lúpus apresenta, além das manifestações corriqueiras, algum tipo de comprometimento orofacial. Como o cirurgião-dentista deve agir para investigar esse possível sintoma?
Marcos Fernando B. Santiago - Limitações de movimentos mandibulares e dores nos músculos da face são também manifestações orofaciais que podem estar presentes nos portadores do LES, causando desconforto. Cabe ao cirurgião-dentista solicitar exames para pesquisa de autoanticorpos para diagnóstico diferencial com líquen plano e, caso estes sejam positivos, o paciente deve ser encaminhado ao reumatologista para avaliação de possível doença reumática.
Em cerca de 10% dos casos, pode ocorrer necrose óssea asséptica (osteonecrose), acometendo múltiplos ossos. O fato pode estar associado ao curso da doença, anticorpos fosfolipídios ou, até mesmo, apresentar-se como complicação do uso de corticosteroides.
A osteonecrose consiste na morte celular, devido à isquemia decorrente da interrupção do suprimento vascular. É associada a múltiplos fatores de risco e doenças sistêmicas, etilismo, uso crônico de corticosteroides e bifosfonatos, radioterapia, coagulopatias e neoplasias. O paciente com LES pode apresentar osteonecrose quando associada ao risco de infecção aumentado por má higiene oral e uso crônico de corticosteroides.
Recomenda-se atenção sobre indícios científicos de possível potencial de desenvolver osteonecrose em pacientes que fazem uso de medicações recentemente aprovadas para o tratamento do Lúpus, como o Belimumabe.

 

Odonto Magazine - Por estarem mais suscetíveis a todos os tipos de infecções, os pacientes lúpicos necessitam de cuidados bucais especiais. Como o cirurgião-dentista pode auxiliar na qualidade de vida do portador da doença?
Marcos Fernando B. Santiago - Por serem portadores de uma doença autoimune e estarem, frequentemente, em tratamento com corticosteroides, inevitavelmente é criada uma debilidade no sistema imunológico.
Com baixa imunidade, os pacientes tendem a apresentar infecções oportunistas com mais frequência. Caso a cavidade bucal esteja com higiene precária, o surgimento destas infecções fica mais propício. Portanto, a manutenção da saúde dos tecidos orais, como dentes, gengivas e mucosa, está diretamente relacionada a um ambiente bucal livre de focos infecciosos.
A atenção com a higiene bucal dos pacientes portadores de Lúpus precisa ser redobrada, e o cirurgião-dentista tem papel indispensável. Orientações referentes à limpeza e consultas periódicas, a cada três ou seis meses, para eliminação de focos infecciosos presentes, são de fundamental importância para a qualidade de vida dos pacientes.

 

Odonto Magazine - Estudiosos defendem que o portador de Lúpus deve agir de maneira diferenciada ao realizar a escovação dos dentes. Quais são as informações básicas focadas na higiene oral que devem ser transmitidas a estes pacientes?
Marcos Fernando B. Santiago - Uma boa higiene bucal é determinante para um indivíduo saudável e manutenção de uma excelente qualidade de vida, o mesmo para aqueles que possuem algum problema de saúde.
A boca estando limpa facilita uma boa nutrição. A ausência de placa bacteriana e outros focos de possíveis infecções na cavidade bucal podem agilizar o processo de recuperação de portadores de patologias, como é o caso do Lúpus.
O portador de Lúpus, como discutido anteriormente, pode apresentar  ulcerações e xerostomia. Estas lesões e alterações interferem habitualmente em vários aspectos na cavidade bucal. Pacientes que necessitam da utilização de próteses terão dificuldades, quando da presença de ulcerações, na mastigação, fonação e deglutição, pois ficam diretamente em contato, causando desconforto e irritação. Outro problema do uso de próteses, principalmente totais, encontra-se no fato da dificuldade de adesão na mucosa, devido à xerostomia. Os adesivos ou colas de dentadura, normalmente, nestes casos, devem ser evitados. A escovação deve abranger cuidadosamente as cinco faces dos dentes, com atenção especial a região do sulco gengival, eliminando toda placa bacteriana, evitando, assim, qualquer inflamação possível.

 

Odonto Magazine - Como o cirurgião-dentista deve se portar para realizar um atendimento de qualidade junto aos outros profissionais de saúde envolvidos para o bem-estar do paciente?
Marcos Fernando B. Santiago - A comunicação entre o cirurgião-dentista e os profissionais (médicos, fonoaudiólogos, psicólogos, entre outros) envolvidos no tratamento do paciente com LES é essencial.
É preciso sempre conversar com o reumatologista sobre o plano de tratamento odontológico e sobre possíveis alterações nas dosagens das medicações utilizadas, principalmente quando se trata dos corticosteroides.
Segundo a American Heart Association (AHA), os pacientes com Lúpus são considerados de risco moderado para endocardite bacteriana e não necessitam profilaxia antibiótica, mesmo assim, o cirurgião-dentista deve contatar o médico no tocante à necessidade.

 

Odonto Magazine - Como o dentista deve avaliar a possível interrupção no tratamento dentário do paciente com Lúpus?
Marcos Fernando B. Santiago - Em casos mais graves de Lúpus, onde possam existir mais riscos. Geralmente, no tratamento médico há indicação de doses mais altas de corticoides associadas aos imunossupressores.
A debilidade imunológica cresce muito, e as manifestações sistêmicas tornam-se mais exacerbadas, havendo risco potencial de infecções, comprometimento cardíaco, falência renal e lesões neurológicas.
O tratamento odontológico precisa ser interrompido. Cirurgias eletivas são evitadas, e apenas as extremamente necessárias são realizadas.
Atenção especial continua sendo dada à higienização e, consequentemente, para a manutenção da saúde bucal.

 

Odonto Magazine - Recentemente, pesquisadores anunciaram uma nova terapêutica, que deve ser realizada junto ao tratamento convencional para a doença: a terapia imunobiológica. Como o senhor avalia os benefícios de tal procedimento e o reflexo positivo na saúde bucal do paciente?
Marcos Fernando B. Santiago - O tratamento do Lúpus busca controlar os períodos agudos da doença, a redução do risco de agravamento - quando se encontra estável - e o controle de sintomas que podem incapacitar o paciente, melhorando a sua qualidade de vida.
Os tratamentos convencionais podem ocasionar uma série de efeitos adversos nos pacientes, muitas vezes, graves.
Algumas drogas, recentemente, vêm sendo testadas para o tratamento do Lúpus. Dentre elas, as chamadas imunobiológicas, que tendem a não apresentar os efeitos adversos do tratamento convencional.
A FDA aprovou recentemente, pela primeira vez em 50 anos, uma medicação chamada Belimumabe, um bloqueador da atividade biológica dos estimuladores de células B. Esta é indicada para pacientes adultos que apresentam a doença ativa e positividade para autoanticorpos, e que já utilizam a terapia padrão, ou seja, está indicada para pacientes com características mais brandas do Lúpus e, por ser nova e com pouca experiência no mercado, não é recomendada para pacientes com nefrite lúpica ativa e comprometimento do sistema nervoso central.
Esta medicação já foi aprovada no Brasil. Trata-se de um enorme avanço no tratamento e controle do Lúpus, porém, existe um custo muito alto em relação aos poucos benefícios. Além disso, em alguns casos estudados, ainda não foi possível obter resultados satisfatórios.
Há indícios, em trabalhos científicos, de a medicação ter potencial em levar ao desenvolvimento de osteonecrose. Trata-se de uma medicação nova, e estudos sobre possíveis reações adversas ainda não foram efetivamente finalizados, portanto, recomenda-se que o cirurgião-dentista acompanhe atentamente o paciente quando for relatado o uso desta classe de fármacos.
Com relação à saúde bucal, nada supera uma excelente higienização.

 

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